循证医学的概念

        循证医学概念是从二十世纪九十年带来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科,是一门遵循科学证据的医学,其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”,从而制订出科学的预防对策和措施,达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。

        循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾 将循证医学定义为:“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义,循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理,作出准确的诊断,选择最佳的治疗方法,争取最好的效果和预后。最近,Sackett教授本人修正了循证医学的定义,使之更为全面,更令人信服。循证医学的最新定义为:“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿,完美地将三者结合在一起,制定出具体的治疗方案”。显然,现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据,又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验,结合他人(包括专家)的意见和研究结果;既要遵循医疗实践的规律和需要,又要根据“病人至上”的原则,尊重患者的个人意愿和实际可能性,尔后再作出诊断和治疗上的决策。

核心思想         循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial,RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。

基本特征         1.将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素 紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法,更有效和更安全的治疗方 案,力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据,能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况,要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度,设身处地地为患者着想,并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合,临床医师和患者才能在医疗上取得共识,相互理解,互相信任,从而达到最佳的治疗效果。

        2.重视确凿的临床证据 这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验,遵从上级或高年资医师的意见,参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。显然,传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。

主要区别        传统医学并非不重视证据,更不是反对寻找证据。实际上传统医学十分强调临床实践的重要性,强调在实践中善于寻找证据,善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实际问题。但传统医学强调的证据和循证医学所依据的证据并非一回事。在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检,进行各种实验室检查,力求从中找到有用的证据——阳性发现;医师试验性地应用治疗药物,观察病情的变化,药物的各种反应,从而获取评价治疗方法是否有效,是否可行的证据。利用这些证据,临床医师可以评估自己的处理是否恰当。如果效果不理想,则不断修正自己的处理方案。在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验,掌握了临床处理各种状况的方法和能力。这种实践仍然应该受到鼓励,这种个人的经验仍然值得重视,但此种实践存在局限性,不可能满足现在的临床活动的需求,因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动,容易造成偏差,以偏概全。一些新的药物或治疗方法由于不为临床医师所了解而得不到应用;一些无效或有害的治疗方法,由于长期应用已成习惯,或从理论上、动物实验结果推断可能有效而继续被采用。例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍在一些基层医疗单位中用来治疗慢性充血性心力衰竭,因为在理论上该药扩张动脉和静脉的作用,有助于减轻心脏的前后负荷,改善血流动力学状况;临床实践和动物实验也证实,此种作用的确可以产生有益的短期效应。但长期临床研究表明,这类药物会增加病死率,不宜作为慢性心力衰竭的基本治疗。 理论上可能有效或动物实验中提示有效的治疗方法并不必定也会在临床上产生有益的治疗效果。同样是上面提到的二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于治疗急性心肌梗死患者,不但理论上是恰当的,因为此类药可扩张冠状动脉,改善心肌的灌注状态,对缺血或损伤的心肌有益;而且动物实验中也证实实验性心肌梗死动物的状况可获改善,甚至可减少死亡率。但在临床试验中已充分证实,急性心肌梗死后应用这类药物反而增加病死率。因此,一种治疗方法的实际疗效,必须经过随机对照临床试验的验证,仅仅根据个人或少数人的临床经验和证据,是不够的。